Městský úřad Třemošná	V Třemošné dne:………………………………………..
Hospodářsko-správní odbor Sídliště 992                     330 11 Třemošná
Žádost o povolení kácení stromů rostoucích mimo les
Jméno, a příjmení/firma, datum narození/IČ, adresa, PSČ, tel.č.: ………………………………………………………............................................................................................................	……………………….....……………………………………………………………………………………………………………………………………..….…………………………………………………………………………………………………………………………………..…...………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..  
Žádám Městský úřad Třemošná o vydání povolení kácet stromy, které se nachází na pozemku parcelní č.:  .:…………………………………………………………………………………………………………..................................... kat. území :	        .………………………………………………………………………………………………………….                                                                                      Vlastník pozemku:	…………………………………………………………………………............................................
Jedná se o stromy, keřový porost (uveďte počet, druh, obvod kmene ve výšce 130 cm nad zemí, stav stromu, rozlohu keřového porostu):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

O vydání povolení žádám z těchto důvodů (uvede se zdůvodnění a uvažované využití pozemku):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………....
                                                                                 
                                                                                           podpis žadatele
Přílohy:
1.doklad o vlastnictví či nájemním vztahu žadatele k pozemkům a dřevinám rostoucím mimo les
2.situační zákres umístění dřevin na pozemku, které chce žadatel likvidovat
3.souhlas spoluvlastníka